Avviso indagine di mercato

Allegato 1 (modello Istanza di partecipazione)

Spett.le

Comune di Pisogne

Viale Vallecamonica 2

25055 Pisogne (BS)

OGGETTO: AVVISO DI INDAGINE DI MERCATO PER ACQUISIRE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATE ALL’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI APERTURA, CHIUSURA, CUSTODIA DELLA PALESTRA POLISPORTIVA PALAROMELE DEL CAPOLUOGO PER PERIODO DAL 16 AGOSTO 2021 AL 15 AGOSTO 2022 (RINNOVABILE FINO AL 15 FEBBRAIO 2023 O DIVERSO TERMINE DI INIZIO DEI LAVORI DI SISTEMAZIONE DELLA STRUTTURA) codice cig ZC7323CF97

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE DI ASSENZA CAUSE DI ESCLUSIONE AI SENSI DELL’ ART. 80 DEL D. LGS. 50/2016

N.B. Schema da riprodurre o completare e sottoscrivere da parte del legale rappresentante dei concorrenti sotto indicati (caso A, caso B, caso C) o da procuratore munito di procura da allegare; nel caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti non ancora costituito o di consorzio ordinario di concorrenti non costituito, la presente manifestazione di interesse deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno il predetto raggruppamento/consorzio. Nel caso di raggruppamenti/consorzi ordinari costituiti la manifestazione di interesse dovrà essere sottoscritta dalla capogruppo o mandataria allegando mandato collettivo speciale.

caso A concorrente singolo – (art.45, comma 2, lett. a) - b) – c) D.Lgs. 50/2016, ente o associazione previsti nell’Avviso )

Il sottoscritto.......................................... nato a ............................. il ...................... residente in	,

via............................., nella sua qualità di ................................. dell’impresa/consorzio stabile	, con sede

in ................................., via ................... Codice attività………………………………… P.IVA………………………........………...…………

Numero	telefono………………………………

Fax…………………….......……………...………….Mail/Pec...................................................................................................................

caso B nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituiti ed aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete o GEIE non ancora costituito: (art.45, comma 2, lett. d) - e) – f) – g) del D.Lgs.

50/2016 ed enti o associazioni previsti nell’Avviso)

I sottoscritti :

-	.................................................	nato	a	..........................................	il.	residente

in

....................................................via	...............................................,	nella	sua	qualità	di

...................................................... dell’impresa	......................................................	con	sede	in

..........................................................,	via ............................................................. Codice attività………………………………

P.IVA……………………………………………	Numero	telefono……………………………	Fax……………………………………………….

Mail/Pec........................................

Capogruppo/Organo comune

-	...............................................	nato	a	.........................................	il	residente

in

......................................................	via	...................................................,	nella	sua	qualità	di

........................................................

dell’impresa	....................................................	con	sede	in	,

via............................................................Codice	attività………………………………………………….P.IVA…………………………............…

Numero telefono……………………………… Fax…………………………….. Mail/Pec...............................................................................

mandante,

-	...............................................	nato	a	..........................................	il	........................................	residente

in

....................................................... via ....................................................., nella sua qualità di ............................................

dell’impresa	...................................... con	sede	in	, via

……………………………………………………………Codiceattività………………………………… P.IVA…	Numero

telefono……………………………… Fax……………………………………………

Mail/Pec...................................................................................................................................................

mandante,

Caso C nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario di concorrenti già costituiti o aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete già sottoscritte o soggetti GEIE: (art.45, comma 2, lett. d) - e) - f) – g) del D.Lgs 50/2016, ed enti ed associazioni previsti nell’Avviso)

I sottoscritti :

-	................................................. nato	a	.......................................... il.	residente

in

....................................................via ..............................................., nella sua qualità di

......................................................

dell’impresa	......................................................	con	sede	in	,

via

............................................................................................

Codice attività………………………………

P.IVA…	Numero

telefono…………………………… Fax………………………………………………............

Mail/Pec...................................................................................................................................................

Capogruppo/organo comune

-	...............................................	nato	a	.........................................	il	........................................

residente	in

......................................................	via	...................................................,	nella	sua	qualità	di

........................................................

dell’impresa	....................................................	con	sede	in	,

via

..............................................................................................

Codice

attività………………………………….P.IVA…………………………...........………………

Numero telefono………………………………

Fax……………………………………............………

Mail/Pec...................................................................................................................................................

mandante,

-	...............................................	nato	a	..........................................	il	........................................	residente

in

....................................................... via ....................................................., nella sua qualità di .........................................

dell’impresa	...................................................consede	in........................................., via ......................................

Codice attività………………………………… P.IVA……………………............…………………… Numero telefono………………………………

Fax………………………………............……………

Mail/Pec.................................................................................................................................................. mandante,

DICHIARA:

di manifestare il proprio interesse per partecipazione all’indagine di mercato per l'affidamento dei servizi di apertura, chiusura, custodia della palestra polisportiva palaromele del capoluogo

ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 “Motivi di esclusione”

di essere in possesso dei requisiti richiesti nell'avviso pubblico per la presentazione di dichiarazione di interesse alla partecipazione alla procedura negoziata per l'affidamento dei servizi in oggetto;

di aver preso visione e accettato integralmente, senza obiezioni o riserve, tutte le condizioni incluse nell’avviso di indagine e nel disciplinare relativo allo svolgimento del servizio;

di essere consapevole che la presente indagine di mercato non costituisce graduatoria di merito e non comporta l’assunzione di obblighi da parte della stazione appaltante, né l’attribuzione di diritti in merito all’eventuale affidamento del servizio;

di eleggere domicilio e di indicare il codice fiscale, la partita IVA, l’indirizzo di PEC, il numero di fax ai sensi dell’art. 76, del D.Lgs. n. 50/2016, come di seguito riportato:

Via	n. civ.	, C.a.p.	, Comune	, Provincia

numero di fax	, PEC	al quale inviare tutte le

comunicazioni, autorizzando espressamente l’utilizzo della pec indicata per tutte le comunicazioni;

di aver preso visione e di possedere i requisiti di partecipazione al procedimento; in particolare, nel caso si tratti di soggetto privato che ha intenzione di costituire idonea ditta individuale o altra forma sociale , di impegnarsi ad attivare e completare le relative procedure entro il termine indicato sull’avviso ;

di aver preso visione dell’allegata informativa relativa ai dati personali e di dare il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali

DATA

FIRMA DEL DICHIARANTE

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MODALITA’ DI SOTTOSCRIZIONE

Sottoscrizione con firma autografa: Ai sensi dell’art.38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato e inviata unitamente alla copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.

Sottoscrizione con firma digitale: La dichiarazione è sottoscritta dall’interessato mediante apposizione di firma digitale secondo le caratteristiche di cui all’art.1 lett. s) del Codice dell’Amministrazione Digitale.