M02-uc		
Alla c.a. Ufficiale di STATO CIVILE
COMUNE DI …………..………………………………………..	
oggetto:	Legge 20 maggio 2016 n. 76 - Costituzione di unione civile
COMUNICAZIONE DI CONFERIMENTO DATI CON AUTODICHIARAZIONE 
al fine del procedimento di costituzione dell’Unione Civile	

I sottoscritti:
COGNOME E NOME  ……………………………………………………………………………………………………
NATO/A A …………………………………………………………………….  IL ………………………………………. 
RESIDENTE A …………………………………………….  IN VIA …………………….…………………….  n. ……
STATO CIVILE:       CELIBE / NUBILE          DIVORZIATO/A  (*)       VEDOVO/A  (**)
CITTADINANZA …………………………………………………………………………………………………………..
N° tel. Cellulare …………………………………………………………………………………………………………...
Indirizzo email e/o PEC  …………………………………………………………………………………………………
(*) In caso di DIVORZIO o ANNULLAMENTO, precedente matrimonio contratto con:
Cognome		Nome		
in		il		

(**) In caso di VEDOVANZA, vedovo/vedova di:
Cognome		Nome		
Deceduto/a:		il		

E
COGNOME E NOME  ……………………………………………………………………………………………………
NATO/A A …………………………………………………………………….  IL ………………………………………. 
RESIDENTE A …………………………………………….  IN VIA …………………….…………………….  n. ……
STATO CIVILE:       CELIBE / NUBILE          DIVORZIATO/A  (*)       VEDOVO/A  (**)
CITTADINANZA …………………………………………………………………………………………………………..
N° tel. Cellulare …………………………………………………………………………………………………………...
Indirizzo email e/o PEC  …………………………………………………………………………………………………
(*) In caso di DIVORZIO o ANNULLAMENTO, precedente matrimonio contratto con:
Cognome		Nome		
in		il		

(**) In caso di VEDOVANZA, vedovo/vedova di:
Cognome		Nome		
Deceduto/a:		il		

ai sensi dell’art. 1, commi da 1 a 35 della legge 20 maggio 2016, n. 76, i dati di seguito riportati, al fine di avviare il procedimento per la richiesta di costituzione dell’unione civile tra loro.

Indi, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevoli delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

dichiarano
•	di non avere vincoli matrimoniali o di unioni civile tra persone dello stesso sesso;
•	di non essere interdetti per infermità di mente, neppure per sentenza non passata in giudicato;
•	di non essere sottoposti a procedimento di interdizione in virtù  del promovimento della relativa istanza;
•	di non essere tra loro ascendenti o  discendenti in linea retta;
•	di non essere tra loro fratelli o sorelle germani, consanguinei o  uterini;
•	di non essere tra loro zio e nipote o  zia e nipote;
•	di non essere tra loro affini in linea retta, neppure per matrimonio dichiarato nullo o sciolto o  per il quale è stata pronunziata la cessazione degli effetti civili;
•	di non essere tra loro affini in linea collaterale in secondo grado;
•	di non essere tra loro adottanti, adottati né loro discendenti;
•	di non essere figli adottivi della stessa persona;
•	di non essere tra loro adottato e figlio dell'adottante;
•	di non essere tra loro adottato e coniuge dell'adottante né adottante e coniuge dell'adottato;
•	di non essere stati condannati per sentenza definitiva per omicidio consumato o tentato nei confronti di chi sia stato coniugato o  unito civilmente con uno di loro;
•	di non essere stati condannati per sentenza non definitiva per omicidio consumato o tentato nei confronti di chi sia stato coniugato o unito civilmente con uno di loro, né di essere stati sottoposti a rinvio a giudizio o  a misura cautelare per uno di tali delitti; 

•	(le parti) circa il cognome:
•	di voler mantenere il proprio cognome attuale;
•	di voler assumere, per la durata dell'unione civile tra persone dello stesso sesso, un cognome comune scegliendo a tal fine il seguente ………………………………………………………………; 

•	(la parte) circa il cognome:
di voler anteporre o posporre al cognome comune il proprio cognome,  come segue:
•	da attuale ………………………………………….. a …………………………………………………..

-	circa il regime patrimoniale dell’unione civile di volere che lo stesso sia:
•	comunione di beni 
ovvero;
•	separazione di beni.

Inoltre,  
COMUNICANO
i dati anagrafici e la residenza dei testimoni:
COGNOME E NOME  ……………………………………………………………………………………………………
NATO/A A …………………………………………………………………….  IL ………………………………………. 
RESIDENTE A …………………………………………….  IN VIA …………………….…………………….  n. ……

E
COGNOME E NOME  ……………………………………………………………………………………………………
NATO/A A …………………………………………………………………….  IL ………………………………………. 
RESIDENTE A …………………………………………….  IN VIA …………………….…………………….  n. ……

Allegano: 
-	copie dei documenti di identità di entrambi;
-	copie dei documenti di identità dei testimoni;
-	……………………………………………………………………………………………………………………..

Informativa ai sensi dell’art.13 D. lgs. 196/2003 “Privacy” : 
I dati sopra riportati sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo.

Data, ………………………………………….

FIRMA I° RICHIEDENTE 					FIRMA II° RICHIEDENTE
…………….…………………………………….                               ………………………………………………

La presente  può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.

N.B. La presente si riferisce alla sola comunicazione dei dati indicati utili all’Ufficio dello Stato civile per l’avvio del procedimento, ma non ha alcun effetto costitutivo dell’unione.