Dichiarazione sostitutiva di CERTIFICAZIONE

(art. 46  D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
nato/a in ___________________________________________ il ________________________________
residente in _________________________ Via ___________________ n. ______  _______________,
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi,  richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, è informato/a e autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento, ai sensi del D.Lgs. 196/03, 

DICHIARA(*)

q di essere nato/a in _______________________________(Prov. di _________) il ____________________;
q di essere residente in____________________________________________________ (Prov. di ________)
	via _________________________________________________________________________ n. ______;
q	 di essere cittadino/a italiano/a, secondo le risultanze del Comune di (a) ____________________________;  
q	 di godere dei diritti politici;
q	 di essere di stato civile: (b)   ______________________________________________________________;
q	 di dare atto della propria esistenza in vita;
q	 che il/la figlio/a di nome _______________________________ è nato/a in data ____________________
       a _______________________________________;
q	 che(c)   ___________________________________________ nato/a in ____________________________
 il______________ in vita residente in ______________________________________________________ 
 via __________________________________ n. ________,  unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di  parentela _________________, è morto/a in data ___________________ a ________________;
q	 di essere nella seguente posizione circa gli obblighi militari _____________________________________;
q	 di essere iscritto/a nel (d) ________________________________________________________________;
q	 che la propria famiglia convivente si compone di:

N.
d’ord.	
COGNOME E NOME	
NASCITA	Rapporto con
il/la dichiarante	
		LUOGO	DATA		
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					

q	che possiede il seguente titolo di studio ____________________________________________, conseguito il ____________ presso ______________________________________________________;
q	 che ha sostenuto con profitto i seguenti esami:______________________________________________
	____________________________________________________________________________________
	
q	che possiede la seguente qualifica professionale e/o titolo:_____________________________________
	____________________________________________________________________________________
q	che la propria situazione reddituale o economica è la seguente:_________________________________
	____________________________________________________________________________________
	
q	che ha assolto ai seguenti obblighi contributivi:_______________________________________________ 
	____________________________________________________________________________________
q	 che il proprio codice fiscale è: ___________________________________________________________;
q	 di essere titolare della Partita IVA n° _____________________________________________________;
q	 di essere disoccupato _________________________________________________________________;
q	 di essere titolare delle seguenti pensioni: 1) N° ___________________ Categoria __________________ 
	erogata da _____________________________ - 2) N° ___________________ Categoria ____________       erogata da __________________________________________________________;  
q	 di essere studente del ___________ anno di corso di ________________________________________
	presso _____________________________________________________________________________;
q	 di essere il legale rappresentante di ______________________________________________________
	- ovvero  di essere il tutore di _____________________________________________________________
	- ovvero  di essere il curatore di ___________________________________________________________;
q	 di essere iscritto in qualità di ______________ al__  _________________________________________
 (associazione o formazione sociale di qualsiasi tipo)
q	 di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
q	 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
q	 di vivere a carico di: __________________________________________________________________;
q	 di essere a conoscenza dei seguenti dati, inerenti alla propria persona, contenuti nei registri dello stato civile: _____________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________________;
q	 di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’ art. 37, comma 1, del D.P.R. 445/2000 e dell’art. 14 della tabella allegato B) del D.P.R. 642/1972.

Luogo e data ____________________	_______________________________________
Firma del/la dichiarante (e)	
--------------------
(*) barrare la casella e compilare in corrispondenza, ove previsto, riportando i dati richiesti. – (a) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all’estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all’estero, il Comune di iscrizione A.I.R.E., ovvero precisare a quale titolo siano cittadini italiani. - (b) Indicare: celibe, nubile, coniugato/a con ____; vedovo/a di ____; già coniugato/a. - (c) Indicare cognome e nome del defunto. - (d) Indicare l’albo o l’elenco in cui si è iscritti. - (e) La firma non va autenticata. 

	Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare	
_____________________________________
COMUNE/ENTE

Il/la sottoscritto/a (**)___________________________________________________ attesta, ai sensi dell’art. 4 – D.P.R. n. 445/2000, che la dichiarazione che precede è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di __________________________________________________________,
che non può firmare.
______________________, lì ________________		
	__________________________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)	
___________________
(**) Nome, cognome e qualifica del pubblico ufficiale 

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI
Nel caso in cui le dichiarazioni sostitutive siano presentate da cittadini della Comunità europea, si applicano le stesse modalità previste per i cittadini italiani.
I cittadini extracomunitari residenti in Italia secondo le disposizioni del regolamento anagrafico della popolazione residente approvato con decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 1989, n. 223, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui al comma 1 limitatamente ai casi in cui si tratti di comprovare stati, fatti e qualità personali certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici o privati italiani.

La presente dichiarazione ha validità di 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000);
Se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi.

Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000).

La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000).