Dichiarazione sostitutiva di ATTO DI NOTORIETÀ
(Artt.2, 21 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 N.445)

Io sottoscritto/a    ________________________________________________________________________

nato/a in ________________________________________, il ____________________________________,

con residenza anagrafica nel Comune di _____________________________________________________,

Via _________________________________________, n. __________,

consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, così come previsto dall’Art.76 del D.P.R. 445/2000, sotto la mia responsabilità, avanti al funzionario incaricato
 ______________________________________________________________________________________
(cognome, nome e qualifica del pubblico ufficiale che riceve la dichiarazione)

DICHIARO

Sale Marasino, ____________________					IL/LA DICHIARANTE
								  ____________________________

Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003: I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

COMUNE DI SALE MARASINO – Prov. di Brescia
Servizi Demografici

Ai sensi dell’art.21 del D.P.R. 445/2000 attesto che la dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal/dalla 

dichiarante ________________________________ identificato/a mediante ___________________________________ 

e previa ammonizione sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Sale Marasino,  _____________________

						IL FUNZIONARIO INCARICATO DAL SINDACO
						_______________________________________

DA PRESENTARE A SOGGETTI DIVERSI DAI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI E DALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE OPPURE A QUESTI ULTIMI AL FINE DELLA RISCOSSIONE DA PARTE DI TERZI DI BENEFICI ECONOMICI.

Si rilascia in carta resa LEGALE/ in carta LIBERA per uso ________________________________________________.