COMUNE DI MARONE (Bs)
            Ufficio Relazioni con il Pubblico
       Via Roma, 10 – 25054  Marone
     Tel. 030987104 -   Fax 0309877067
       e-mail: protocollo@pec.comune.marone.bs.it

Marone, li ____________________

Il sottoscritto ________________________________________________________________________________________
Nat___  a  _______________________________________________ il  _________________________________________
residente in ____________________________ Via ______________________________ n. ____ tel.  ________________, in qualità di __________________________________________________

R I C H I E D E

|_|	di prendere visione del documento
|_|	il rilascio di n. ___ copie del documento:	|_| in carta semplice	|_| in bollo	|_| autenticata
|_|	di conoscere lo stato della pratica

Documento/pratica
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Motivo della richiesta
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	Allega ricevuta del versamento di Euro 50,00 a titolo di diritti di segreteria (Delibera G.C. 134 del 2016), versamento da effettuare presso Tesoreria Comunale Banca Popolare di Sondrio - Agenzia di Sale Marasino – 
Iban   IT 73 J 05696 55170 000020110X87
							               
 Firma  ____________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

VISTA LA RICHIESTA SUINDICATA		     
SI DISPONE
|_|  che sia autorizzata la visione richiesta		
|_|  che sia rilasciata la copia richiesta		
|_|  il diniego in quanto __________________________ ______________________________________________			
Marone, li ..........................								
IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO        ________________________________

MODURP 03
Rev. 06 del 15/12/2020

  
|    In data odierna
|    |_| Ho preso visione degli atti richiesti
|    |_| Ho ritirato le copie richieste
|
|    Marone, li ........................................
|
|
|                FIRMA  .......................................................
|
|