Spett.le 	Amm.ne del Comune di Esine
							Ufficio Tecnico Comunale

Il sottoscritto _______________________________________________, nato a ___________________________________ (_____) il ___________________, C.F. _____________________________ residente in ___________________ (_____), via _________________________ n° _____, con la presente chiede l’autorizzazione per poter effettuare lo scavo sulla pubblica via ________________________________ all’altezza del civico n° __________, per eseguire le seguenti opere:
______________________________________________________________ 
______________________________________________________________.

Nell’esecuzione delle opere si impegna ad adottare tutte le misure per la sicurezza della strada durante l’esecuzione dei lavori e fino al ripristino del manto stradale che verrà eseguito a regola d’arte.

Distinti Saluti.

Esine, _____________________.

								IN FEDE

						__________________________