DICHIARAZIONE ANAGRAFICA PER LA COSTITUZIONE DELLA CONVIVENZA DI FATTO TRA DUE PERSONE MAGGIORENNI UNITE STABILMENTE DA LEGAMI AFFETTIVI DI COPPIA E DI RECIPROCA ASSISTENZA MORALE E MATERIALE
AI SENSI DELL’ART. 1 COMMI 36 E SEGUENTI DELLA LEGGE 20 MAGGIO 2016, N. 76.

All’Ufficiale di ANAGRAFE del Comune di	

I SOTTOSCRITTI

1) Cognome: 		

Nome: 		

Luogo nascita: 		Data di nascita:		

Sesso:		Stato civile: 		Codice Fiscale: 		

Cittadinanza*: 		

2) Cognome: 		

Nome: 		

Luogo nascita: 		Data di nascita:		

Sesso:		Stato civile: 		Codice Fiscale: 		

Cittadinanza*: 		

Consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000

Ai fini della costituzione di una convivenza di fatto ai sensi dell’art. 1 commi 36 e seguenti della legge 20 maggio 2016, n.76

DICHIARANO

1- di essere residenti e coabitanti al seguente indirizzo:

 Comune*: 		Provincia*:		

Via/Piazza*: 		

Numero civico *		/		Scala*		Piano*		Interno*		

2- di essere uniti stabilmente da un legame affettivo di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale;

3- di non essere vincolati da rapporti di parentela, affinità o adozione, da matrimonio o da unione civile tra loro o  con altre persone.

4-di essere a conoscenza del fatto che, qualora cessi la situazione di coabitazione o di residenza di uno dei soggetti o in caso di matrimonio o unione civile, l’ufficio anagrafe provvederà alla cancellazione d’ufficio della Convivenza di Fatto;
Dichiarano, altresì, di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene resa.

Tutte, le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune: 		Provincia:		

Indirizzo: 		

Telefono:		

Cellulare		

Fax:		

e-mail:		

PEC:		

data: 		

Firma dei dichiaranti

1)	……………………………………………	2) …………………………………………

Si allegano le copie dei documenti di identità dei sottoscrittori

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Modalità di presentazione

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio anagrafico del comune di residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.

Quest' ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:
•	che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale o qualificata e trasmessa a mezzo posta elettronica o pec; 
•	che gli autori siano identificati dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi o SPID, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione dei soggetti che effettuano la dichiarazione;
•	che la copia della dichiarazione recante le firme autografe e le copie dei documenti d’identità dei dichiaranti siano scansionate e trasmesse tramite posta elettronica semplice o pec.