Estremi archiviazione richiesta:
Prot. Gen. n.______________ del __________________
Pratica N° ______________________________

OGGETTO:	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà per il rilascio della certificazione attestante il possesso dei requisiti igienico-sanitari e di idoneità abitativa di alloggio ricadente nel territorio comunale, da effettuare ai sensi dell’art. 29, comma 3, lett. a), del D.Lgs. 25/07/1998, n. 286, così come da ultimo integrato dall’art. 1, comma 19, della legge 15/07/2009, n. 94, per:(1)
 CARTA DI SOGGIORNO
 RINNOVO DEL PERMESSO DI SOGGIORNO
 RICONGIUNGIMENTO FAMILIARE DI CITTADINO STRANIERO
 CONTRATTO DI SOGGIORNO CON IL DATORE DI LAVORO
 ALTRO: __________________________________________________________.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
A CURA DELL’AVENTE TITOLO SULL’ALLOGGIO
(Artt. 21 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

__I__ sottoscritt___ (cognome)________________________ (nome)________________________ nat__ a (città)__________________________ Stato _________________ in data (data di nascita)_____________________, nazionalità _________________________, residente in (città)_______________________ ________ (Provincia)___________________ Via/Piazza __________________________ n. civico __________ interno _____ piano _____________, telefono ______________ - cell. ________________ - e-mail ____________________________, codice fiscale __________________________________, in qualità di (2)__________________________________ ____________________________________________________________________________________________  dell’alloggio -  della residenza turistico-alberghiera (indicare la denominazione dell’esercizio ricettivo: _______________________________________________________________) ubicato nel Comune in indirizzo, Via/Piazza ___________________________________ n. civico __________ interno _____ piano _____________, censito al  Catasto fabbricati -  Catasto terreni al Foglio di mappa n. _______  mappal__ -  particell__ n._____________________, categoria catastale __________ - vani n.____ - mq _________, per il quale è stata avanzata richiesta per il rilascio, da parte dell’ufficio comunale competente, della certificazione relativa alle condizioni igienico-sanitarie e all’idoneità abitativa dell’immobile stesso sopra generalizzato, in relazione al nucleo famigliare che ivi vi intende risiedere in ragione del procedimento amministrativo indicato in oggetto, ai sensi di quanto disposto dall’art. 29, comma 3, lett. a), del D.Lgs. 25/07/1998, n. 286, così come da ultimo integrato dall’art. 1, comma 19, della legge 15/07/2009, n. 94, con la presente, consapevole che ai sensi:
-	dell’art. 76, comma 1, del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
-	dell’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere,
-	dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto attestato dagli interessati nelle dichiarazioni sostitutive rese per i procedimenti amministrativi di proprio interesse,
DICHIARA____
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445:
A)	che l’alloggio in premessa generalizzato, sul quale __I__ sottoscritt__ ha idoneo diritto reale già specificato in premessa ( proprietario –  usufruttuario –  altro:______________________________) qualificante il titolo al rilascio della presente dichiarazione, è:
-		utilizzato dal nucleo famigliare de__ sottoscritt___;
-		affidato  in diritto d’uso –  in diritto di abitazione –  in locazione –  in _______________________ al___ Sig___ _______________________________ con regolare contratto registrato all’Ufficio del Registro di _________________ in data _________________;
B)	che la superficie netta di pavimento dell’alloggio in parola risulta di ________ mq (____________________________ metri quadrati) come risulta dalla planimetria allegata alla presente dichiarazione, redatta in scala ___________ da ____________________________________ tenuta agli atti _______________________ _______________________________________ e che lo stesso alloggio è composto da n._______ locali complessivi, così distinti: 
Destinazione locale	Superficie netta
(mq)	Altezza interna netta
(ml)	Rapporto illuminante
(sup. finestra/sup. pav.)	Rapporto aerante
(sup. apertura/sup. pav.)	
ingresso					
cucina					
soggiorno					
soggiorno con angolo 
cottura					
camera A					
camera B					
camera C					
camera D					
bagno A					
bagno B					
corridoio					
disimpegno					
ripostiglio					
bagno B					
_____________________					
_____________________					
TOTALE					
C)	che l’alloggio:
-		non presenta strutture pericolanti e che, pertanto, si ritiene lo stesso idoneo dal punto di vista statico;
-		è idoneo dal punto di vista igienico-sanitario ed è dotato di efficiente servizio igienico;
-		ha i locali “asciutti”, privi di umidità e/o di muffe, senza tracce di condensazione permanente o infiltrazioni di acque piovane;
-		è allacciato all’acquedotto comunale;
-		è allacciato alla fognatura comunale ed è provvisto di idonea autorizzazione allo scarico;
-		è allacciato alla rete elettrica _________________________;
-		è dotato di efficiente impianto elettrico e, in particolare, lo stesso impianto è dotato di interruttore magnetotermico differenziale (salvavita da 30mA funzionante), di messa a terra dell'impianto stesso e non sono presenti parti elettriche in tensione a vista e/o accessibili;
-		è dotato di efficiente impianto di riscaldamento e, in particolare, lo stesso impianto ha regolare “Libretto di caldaia” tenuto nel rispetto delle disposizioni di cui al D.P.R. 26/08/1993, n. 412;
D)	che, in particolare:
-		è presente la “dichiarazione di conformità” dell'installazione della caldaia rilasciata ai sensi  della legge 05/03/1990, n. 46 –  del D.M. 22/01/2008, n. 37 ed il “Libretto di manutenzione dell'impianto termico” è regolarmente compilato ai sensi del D.P.R. 26/08/1993, n. 412;
-		è presente la “dichiarazione di conformità” degli impianti tecnologici presenti nell’alloggio ai sensi della legge 05/03/1990, n. 46 e/o ai sensi del D.M. 22/01/2008, n. 37;
-		(da indicare in caso di uso di gas metano o di bombole GPL): il locale cucina è dotato di aerazione diretta (ventilazione permanente verso l’esterno di almeno 100 cmq collocata in basso);
-		il locale cucina -  l’angolo cottura è dotato di cappa o di sistema di espulsione all’esterno dei fumi di cottura;
-		(da indicare solo se sono presenti bombole GPL): le bombole GPL sono collocate all’esterno dell’alloggio, in apposito vano con collegamento rigido al rubinetto interno;
-		c’è termocoppia di sicurezza nel piano cottura a gas;
-		c’è termocoppia di sicurezza nel forno a gas;
-		c’è il rubinetto di chiusura del gas  all’interno dell’alloggio –  all’esterno dell’alloggio;
-		(da indicare solo se presente): c’è tubo gas di raccordo non scaduto;
-		il generatore di calore a fiamma è stagno rispetto all’ambiente;
-		il generatore di calore a fiamma non è stagno rispetto all’ambiente, ma è collocato in posizione esterna all’ambiente abitativo, in conformità a quanto disposto dalle vigenti norme UNI-CIG;
-		Altro: _________________________________________________________________________
E)	che non esistono provvedimenti del Comune in indirizzo e/o dell’Azienda ASL competente per territorio dai quali risulti che l’alloggio in parola non è abitabile;
F)	che non risultano emessi provvedimenti da parte del Comune in indirizzo in merito ad abusi edilizi commessi nell’alloggio in parola;
G)	che per l’alloggio in parola risultano essere stati rilasciati dal Comune in indirizzo i seguenti titoli abilitativi edilizi: ____________________________________________________________________;
H)	che per l’alloggio in parola risulta presentata presso il Comune in indirizzo domanda di sanatoria edilizia; in particolare è stata presentata ___________________________________________________;
I)	che l’alloggio in parola è dotato di  certificato di agibilità –  certificato di abitabilità –  certificato di 
conformità edilizia e, in particolare ____________________________________________________:

__I__ sottoscritt__ dichiara di essere stat__ verbalmente informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela dei dati stessi, del nominativo del Responsabile del trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Letto, confermato e sottoscritto.

Data ________________________					

																							__________________________________
__I__ DICHIARANT___
(Firma per esteso e leggibile del dichiarante)

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).

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