All'UFFICIO ANAGRAFE
DEL COMUNE DI CAPO DI PONTE BS

Il/La sottoscritto/a   ________________________________________________________________
nato/a   a  __________________________________________  il  ________________________
residente a CAPO DI PONTE BS in via ___________________________________  n.  _______
telefono    _______________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA 

ai sensi dell'art. 7, comma 3, del Dpr 223 del 30/5/1989, di dimorare abitualmente all'indirizzo di residenza.

Allega alla presente:
-	copia del permesso di soggiorno;
-	copia di un documento di identità.

Padova,  ____________________________________

Il dichiarante 

_________________________________________

Ai sensi dell'art. 38 del D.p.r. 445/2000, la presente dichiarazione può essere firmata in presenza del dipendente addetto a riceverla o trasmessa via posta, via fax o via telematica unitamente a copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.