M02		
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà per conformità all’originale di copia di atto o documento
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(articoli 19 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)	

DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O A GESTORI DI SERVIZI PUBBLICI
Io sottoscritt ____   _______________________________________________________________________
Nat___ a _________________________________________________ il ____________________________
Residente a ______________________________ Via __________________________________ n. ______
Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
dichiaro:
che l__ copi__ allegat__ ()
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
è/sono conform___ all’originale conservat___ presso: ()__________________________________________

Informativa ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 “Privacy”: I dati sopra riportati sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo.

Data, __________________________
Il Dichiarante
______________________________

La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.
SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
 VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza   
__________________, lì ____________________	Il Dipendente addetto
	____________________________
SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
 Allegato alla presente fotocopia documento di identità n. ______________________________________
      rilasciato il ___________________________ da ____________________________________________