M09		
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni anagrafiche
(Residenza)
Sottoscritta da  maggiorenne con capacità di agire
(articolo 46 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445)	
Io sottoscritt ____   _______________________________________________________________________
Nat___ a _________________________________________________ il ____________________________
Residente a ______________________________ Via __________________________________ n. ______

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e del decadimento dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R.,  per  le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

D I C H I A R O
di  ESSERE  RESIDENTE

in _________________________________________________________________________ Prov. (_______)
in Via _________________________________________________________________________ n. ________

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Data, ____________________
		Il/la Dichiarante
		________________________________
Firma non soggetta ad autenticazione