M08		
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni anagrafiche
(Stato di famiglia)
Sottoscritta da  maggiorenne con capacità di agire
(articolo 46 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445)	
Io sottoscritt ____   _______________________________________________________________________
Nat___ a _________________________________________________ il ____________________________
Residente a ______________________________ Via __________________________________ n. ______

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e del decadimento dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R.,  per  le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci  ivi  indicate,

D I C H I A R O
 Che la famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone:

n.
d’ord.	COGNOME E NOME	NASCITA	Rapporto con il dichiarante	
		Luogo	Data		
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					

Informativa ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 “Privacy”: I dati sopra riportati sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo

Data, ____________________
		Il/la Dichiarante
		________________________________
Firma non soggetta ad autenticazione