M07		
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni anagrafiche
Sottoscritta da  maggiorenne con capacità di agire
(articolo 46 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445)	
Io sottoscritt ____   _______________________________________________________________________
Nat___ a _________________________________________________ il ____________________________
Residente a ______________________________ Via __________________________________ n. ______

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e del decadimento dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R.,  per  le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci  ivi  indicate,

D I C H I A R O
 Di essere nato/a a _____________________________________________ il _______________________;
 Di essere residente a ___________________________  via _____________________________ n. _____;
 Di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di _______________________________;
 Di godere dei diritti civili e politici;
 Di essere di stato civile: ________________________(celibe, nubile, coniugato/a, vedovo/a o stato libero);
 Che la propria famiglia è composta dalle seguenti persone:

n.
d’ord.	COGNOME E NOME	NASCITA	Rapporto con il dichiarante	
		Luogo	Data		
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					

 Di essere tuttora vivente;
 Che il/la figlio/a di nome __________________________________è nato/a il ______________________
	a __________________________________________________________________________________;
 Che ______________________________________________ nato/a in __________________________
	il _________________________ in vita residente in _________________________________________
	via ______________________________________ n. ______ unito/a al/alla sottoscritto/a dal seguente
	rapporto di parentela __________________________________ è morto/a _______________________
	in data _______________________________ a ____________________________________________.

Informativa ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 “Privacy”: I dati sopra riportati sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo

Data, ____________________	Il/la Dichiarante
		________________________________
Firma non soggetta ad autenticazione